心绞痛

一句话：冠状动脉狭窄/痉挛导致心肌短暂缺血缺氧的阵发性胸痛综合征，是冠心病（ACS 含不稳定型心绞痛与心梗）的主要临床表现；治疗以抗血小板 + 他汀 + β受体阻滞剂 + 硝酸酯类 + 改善灌注（PCI/CABG）为五大支柱，硝酸甘油（舌下含片/喷雾）是急性发作首选急救药物，远大医药急救产品群的核心赛道之一。

症状与转归

• 典型症状（"4 个特征"）： ① 部位：胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、下颌、上腹、背部； ② 性质：压榨样、紧缩感、烧灼感、憋闷（非针刺样、非可指点定位）； ③ 诱因：劳力（运动/上楼）、情绪激动、饱餐、寒冷、贫血——增加心肌耗氧； ④ 持续时间：2–10 分钟（通常 <15 分钟），休息或含服硝酸甘油 1–3 分钟内缓解。

• 不典型表现（女性/老年/糖尿病多见）：仅表现上腹不适、恶心、呼吸困难、乏力、下颌痛——容易误诊。

• 患者感受与生活质量：反复发作限制活动耐量——避免诱发因素（爬楼、提重物、情绪波动），严重影响日常；CCS（Canadian Cardiovascular Society）分级 I–IV。
• 病程发展与转归：
  • 稳定型心绞痛（SA）：斑块稳定、固定狭窄；年死亡率 1–3%，但可进展为 ACS。
  • 不稳定型心绞痛（UA）：斑块破裂/不稳定、非 ST 段抬高；30 天 MACE（死亡/心梗）5–15%——属于 NSTE-ACS。
  • 变异型（Prinzmetal）心绞痛：冠脉痉挛导致 ST 段一过性抬高；钙拮抗剂首选。
  • 微血管心绞痛（INOCA）：冠脉微血管功能障碍，造影无显著狭窄；女性多见。

流行病学

• 美国：年新发 ~50 万；总患病 ~900 万（AHA 2024，≥20 岁）；发病率随年龄显著上升（男性 > 女性，绝经后性别差缩小）。
• 中国：患病 ~1000 万（《中国心血管健康与疾病报告 2023》）；冠心病总患病人数 1139 万，年新发心梗 100 万；随着人口老龄化、生活方式西化持续上升。
• 风险因素：高血压、血脂异常（LDL-C 升高）、糖尿病、吸烟、肥胖、家族史、男性、年龄（男 ≥45、女 ≥55）。
• 趋势：中国冠心病死亡率近 20 年持续上升（城市 > 农村，但农村增速更快）；急性心梗死亡率农村已超城市。标"待核实"。

疾病诊断、患者群划分、临床有效性指标

疾病诊断

• 症状识别（典型/不典型）：4 特征符合度（典型 ≥3 项、不典型 2 项）。
• 心电图（ECG）：
  • 发作时一过性 ST 段压低 / T 波倒置（稳定型，50% 患者静息 ECG 正常）；
  • ST 段一过性抬高（变异型，痉挛发作）；
  • 动态 ST-T 改变 + 心肌坏死标志物阴性（不稳定型心绞痛区别于 NSTEMI）。
• 运动负荷试验：平板运动 ECG（ST 段压低 ≥1mm 持续提示心肌缺血）；负荷影像（运动/药物负荷超声、SPECT、PET、CMR）。
• 冠脉造影（CAG）：金标准——明确狭窄部位、程度、范围；狭窄 ≥70%（左主干 ≥50%）诊断显著狭窄。冠脉 CTA 无创替代用于中低危患者。
• 心肌坏死标志物：hs-cTn（高敏肌钙蛋白）阴性是心绞痛区别于心梗的关键（心梗为阳性）。

患者群划分

按临床稳定性（治疗范式核心区分）：

• 慢性稳定型心绞痛（CSA / SA）：~60–70%——稳定斑块、固定狭窄、可预期诱因下发作；门诊管理为主。
• 不稳定型心绞痛（UA）：~20–25%——斑块破裂、恶化/新发/静息心绞痛；属 NSTE-ACS，需住院、抗栓 + 早期冠造/PCI。
• 变异型（Prinzmetal）心绞痛：~2–10%——冠脉痉挛，亚洲人发病率较高。
• 微血管心绞痛（INOCA/MINOCA）：~10–15%（女性多见）——冠脉微血管功能障碍。

按解剖：

• 单支 / 双支 / 三支病变、左主干病变、近端 LAD 病变（决定 PCI vs CABG）。
• SYNTAX 评分量化冠脉复杂度，指导 PCI vs CABG 决策。

临床有效性指标

• 主要临床终点：
  • MACE（Major Adverse Cardiovascular Events）：心血管死亡 + 非致命心梗 + 卒中 / 缺血驱动再次血运重建；
  • 全因死亡 / 心血管死亡；
  • 心梗发生率；
  • 再住院率（因不稳定心绞痛 / 心衰）。
• 替代终点 / 症状评估：
  • CCS 分级改善（I–IV）；
  • 运动耐量（平板运动时间、METs）；
  • 心绞痛发作频率 / 硝酸甘油使用次数（患者日记）；
  • SAQ（西雅图心绞痛量表）生活质量评分。

疾病簇和相关疾病

• 急性冠脉综合征（ACS）：心绞痛（UA）+ 心肌梗死（NSTEMI/STEMI）的共同通路——斑块破裂/侵蚀 + 血栓形成；治疗策略高度相通。心绞痛进展或斑块完全闭塞即转化为心梗（必伴 hs-cTn 阳性，心绞痛阴性）。
• 缺血性心肌病 / 心力衰竭：长期冠心病缺血导致 HFrEF（射血分数降低型心衰）。
• 周围血管病（PAD）/ 缺血性卒中：全身动脉粥样硬化的并行表现——同一患者常并存。
• 糖尿病 / 慢性肾脏病（CKD）：冠心病等危症——风险等同已患冠心病。

治疗范式（仅写在最细分页面）

慢性稳定型心绞痛（CSA / SA）——门诊管理

目标：缓解症状 + 改善预后（防心梗/死亡）。

一线（"五驾马车"）：

• 抗血小板：阿司匹林 75–100 mg qd（I 类推荐）；不耐受用氯吡格雷 75 mg qd。
• 降脂：他汀（阿托伐他汀/瑞舒伐他汀），目标 LDL-C <1.4 mmol/L（极高危）；不达标加 依折麦布 / PCSK9 抑制剂。
• β受体阻滞剂：TOPROL-XL（美托洛尔琥珀酸盐缓释片） / 比索洛尔 / 卡维地洛——降低心肌耗氧、改善慢性心绞痛；TOPROL-XL为每日一次制剂，不得突然停药。
• ACEI / ARB：用于合并 HFrEF、高血压、糖尿病、CKD（I 类）。
• 硝酸酯类（症状缓解）：
  • 急性发作：硝酸甘油舌下含片 / 喷雾（0.3–0.6 mg prn，1–3 分钟起效）——首选急救；
  • 慢性预防：单硝酸异山梨酯（ISMN）口服。
• 钙拮抗剂（β阻滞剂禁忌/不耐受时）：地尔硫䓬 / 维拉帕米（心率控制）或氨氯地平 / 硝苯地平（血管选择性）。
• 新型抗心绞痛药：雷诺嗪（晚钠电流抑制剂）、尼可地尔（钾通道开放剂 + 硝酸酯）、伊伐布雷定（窦房结 If 通道，心率控制）——作为二线/联合。
• 血运重建（PCI / CABG）：药物控制不佳、左主干 / 三支病变、SYNTAX 高分者；CABG 优于 PCI 在糖尿病多支病变。

不稳定型心绞痛（UA / NSTE-ACS）——住院管理

• 抗栓：阿司匹林 + P2Y12 抑制剂（替格瑞洛 / 氯吡格雷，DAPT 12 个月）+ 抗凝（普通肝素 / LMWH / 比伐卢定）；
• 危险分层（GRACE 评分）：高危 / 极高危 → 早期侵入策略（<24h 或 <2h 冠造 + PCI）；
• 他汀高强度（阿托伐他汀 80 mg）；
• 抗缺血治疗：β阻滞剂、硝酸酯类（iv 用于发作期）、吗啡（顽固疼痛）、吸氧（SpO₂ <90%）。

变异型心绞痛（Prinzmetal）

• 钙拮抗剂首选（地尔硫䓬 / 氨氯地平 / 硝苯地平）；
• 硝酸酯类（急性发作 + 维持）；
• 避免 β阻滞剂（可能加重痉挛）；
• 他汀（改善内皮功能）；
• 戒烟至关重要。

微血管心绞痛（INOCA）

• β阻滞剂 + 钙拮抗剂 + 硝酸酯类联合；
• 他汀 + ACEI 改善内皮；
• 伊伐布雷定（心率控制）；
• 雌激素替代（绝经后女性，争议）。

用药结构变化与未来趋势

• 他汀强化 + LDL-C 目标持续下调（<1.4 → <1.0 mmol/L）；
• PCSK9 抑制剂 / inclisiran（siRNA）下沉到二级预防；
• SGLT2 抑制剂（恩格列净 / 达格列净）扩展到冠心病 / 心衰高风险患者；
• 抗炎治疗（秋水仙碱低剂量）在反复心血管事件患者获 CANTOS / COLCOT 阳性；
• 非侵入影像（CCTA、FFR-CT）替代部分冠造；
• 缺血评估驱动 PCI（FFR/iFR 指导，避免无功能意义的 PCI）；
• NPC1L1 抑制剂 / ANGPTL3 / Lp(a)等新靶点扩展降脂工具箱。

药物研发前沿

分靶点 / 药物类别：

• 降脂（防心绞痛进展）：
  • PCSK9 抑制剂：alirocumab / evolocumab（已上市）；
  • PCSK9 siRNA：inclisiran（LEADERS，每 6 个月皮下注射）；
  • Lp(a) 抑制剂：pelacarsen（antisense）、olpasiran（siRNA）——Lp(a) 升高是冠心病独立风险。
• 抗炎：
  • 秋水仙碱低剂量（COLCOT-2 / RESCUE）扩展到慢性冠心病；
  • IL-6 / IL-1β 单抗（ziltivekimab，追踪 CANTOS）。
• 新型抗心绞痛：
  • 伊伐布雷定（If 抑制剂，SHIFT / SIGNIFY）；
  • 替雷米沙坦（ARNI 心血管扩展）；
  • Meldonium（代谢调节，部分地区）。
• 抗血小板：
  • 替格瑞洛 vs 氯吡格雷（PLATO）；
  • Vorapaxar（PAR-1 拮抗剂，TRA 2P-TIMI 50）；
  • Ticagrelor + 阿司匹林长期 DAPT（PEGASUS-TIMI 54）。
• 核药（冠心病诊断/影像）：
  • 18F-NaF PET：冠脉斑块活性成像（识别高风险斑块）；
  • 99mTc / 18F 标记心肌灌注显像：评估缺血范围。
• 远大医药心脑血管急救产品群：
  • 硝酸甘油系列（急救首选）；
  • 辅酶 Q10（能气朗®）——心肌代谢支持；
  • 依普利酮（MRA，高血压 + 心衰）；
  • 呼吸/抗过敏急救（优敏速® 肾上腺素鼻喷剂）——过敏反应急救场景延伸。
• 亚型拆分原则：心绞痛作为冠心病症状学诊断，稳定型 vs 不稳定型 vs 变异型 vs 微血管治疗策略差异显著；本页为总览，若临床/研发前沿进一步细分（如微血管心绞痛新药）可建独立子页 parent: angina。

疾病投资前瞻

• 患者群规模：中国 ~1000 万心绞痛患者 + 1139 万冠心病总体；美国 ~900 万。年新发 50 万（美）/100 万心梗（中），潜在急救药物可及人群巨大。
• 未满足需求迫切性：
  • 微血管心绞痛（INOCA）：女性多见，缺乏针对性疗法，新药空间大；
  • PCI 后再狭窄 / 慢性缺血：现有药物仅缓解症状，不改变疾病进展；
  • 院外急性发作急救：硝酸甘油舌下含片起效快但患者依从性差（忘了带药、咬碎困难）；肾上腺素鼻喷剂路径启示急救剂型创新机会。
• 药物潜在突破：
  • Lp(a) 抑制剂（pelacarsen / olpasiran）——Lp(a) 升高影响 ~20% 人群，无药可治的窗口即将突破；
  • inclisiran（PCSK9 siRNA）——每 6 个月给药，颠覆 PCSK9 单抗依从性；
  • 核药 plaque imaging——精准识别高风险斑块，指导早期干预。
• 重点投资方向：
  • 降脂新机制：PCSK9 siRNA（inclisiran）/ Lp(a) 抑制剂（pelacarsen）/ ANGPTL3；
  • 急救剂型创新：肾上腺素鼻喷剂路径扩展到硝酸甘油/阿片类急救；
  • 微血管心绞痛：靶向微血管内皮/自主神经的新药；
  • 核药心血管应用：斑块活性成像、心肌灌注核药。

一句话综述：心绞痛是中国第二大慢性病死亡原因（冠心病）的核心症状，患者群体千万级、急性发作急救市场刚需；现有"五驾马车"已成熟，微血管心绞痛、Lp(a) 升高、急救剂型创新是未来 5 年最具突破性的投资方向。