急性冠脉综合征
一句话：急性冠脉综合征是涵盖不稳定心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的急诊治疗伞形场景；需求核心不是全部冠心病存量，而是患者能否在心肌不可逆坏死前完成症状识别、心电图和肌钙蛋白分流，并进入合适的抗栓、介入或溶栓路径。
症状与转归
- 疾病症状： 典型表现是新发或加重的胸骨后压迫、紧缩或烧灼感，可放射至手臂、肩背或下颌，并伴出汗、恶心、呼吸困难或濒死感。老年人、女性和糖尿病患者更可能以气促、乏力、晕厥或上腹不适起病；部分患者首次表现即为室性心律失常、心脏骤停或心源性休克，因此“没有典型胸痛”不能排除高危事件。
- 疾病转归： 持续缺血可由可逆性心肌损伤进展为坏死，并引发恶性心律失常、急性心力衰竭、休克或机械并发症。急性期存活后，患者仍面临再发心肌梗死、支架血栓、卒中和心衰风险；双联抗血小板和抗凝又增加出血，因此疗效评价需同时观察心血管死亡、心肌梗死、卒中与 BARC/TIMI 出血，而不能只看血管是否开通。
流行病学
- 全球： 可比的全球 ACS 发病数据并不完整，尤其在撒哈拉以南非洲和亚洲大部分地区较稀疏。2000—2020 年，高收入国家 ACS 年龄标化死亡率下降超过 50%，而中低收入国家降幅不足 15%；需求由高收入地区向较低收入地区转移的判断主要来自死亡登记趋势，不能据此反推全球用药人数。
- 美国： CDC 引用 AHA 统计更新，估计美国每年约有 80.5 万人发生心肌梗死，其中约 60.5 万为首次、20 万为复发事件。该数字只覆盖心肌梗死子集，不包含肌钙蛋白阴性的不稳定心绞痛，也不能等同于实际接受 PCI、溶栓或某种药物的人数。
- 中国： 国家心血管病中心基于 2023 年覆盖 30 个省区市及新疆生产建设兵团、262 个监测点的成人监测，报告急性心肌梗死粗发病率为 87.6/10 万、年龄标化发病率为 93.9/10 万，男性粗发病率 113.3/10 万、女性 60.9/10 万。该登记覆盖 AMI 而非全部 ACS，旧版把全国心血管病或冠心病现患人数直接写成 ACS 年事件量的口径已删除。
发病机制与临床评估
- 发病机制： ACS 的共同起点是冠脉粥样斑块破裂或内皮侵蚀，暴露的胶原和组织因子同时点燃两条放大回路：血小板黏附后经COX-1—血栓素通路和 ADP—P2Y12通路自我扩增聚集，凝血级联则经组织因子—因子 Xa—凝血酶把纤维蛋白原转成纤维蛋白网。两条回路的相对权重决定临床类型：以血小板为主的非闭塞性白色血栓多表现为 NSTEMI 或不稳定心绞痛，纤维蛋白为主的完全闭塞性血栓则造成 STEMI 的透壁缺血。缺血持续后心肌由可逆顿抑进入坏死，肌钙蛋白经受损肌膜释放入血，构成了诊断分流的生化基础。这条链条正好解释了标准治疗为什么按“抗血小板双通路 + 抗凝 + 机械或纤溶开通”三层叠加，而 LDL-C 与PCSK9通路打的是斑块本身的长期稳定性、只能放在出院后二级预防的位置。
- 急诊识别： 首次医疗接触后应尽快完成 12 导联心电图，并结合症状起始时间、生命体征和动态高敏肌钙蛋白判断；一次正常心电图或一次阴性肌钙蛋白不能在早期排除 ACS，持续或复发症状需要复查。床旁超声可识别室壁运动异常和休克机制，冠脉造影则在明确冠脉解剖的同时提供介入治疗入口。
- 临床类型： 持续 ST 段抬高或等效表现提示 STEMI，通常需要立即进入再灌注通道；无持续 ST 抬高且肌钙蛋白动态升高为 NSTEMI，肌钙蛋白不升高但存在缺血证据时可归入不稳定心绞痛。高敏检测普及后，不稳定心绞痛人群缩小，三类患者不能用同一事件率或同一治疗渗透率估算。
- 缺血与出血风险： 血流动力学不稳定、持续胸痛、恶性心律失常、急性心衰和很高 GRACE 风险提示更紧迫的有创策略；年龄、肾功能、贫血、既往出血、长期抗凝需求及冠脉复杂度则影响抗栓强度、通路和疗程。分层的目的在于决定“多快造影、是否再灌注、采用哪种抗栓组合”，而不是以一个评分替代临床判断。
- 临床终点指标： 抗栓与介入试验的主要终点普遍是心血管死亡、再发心肌梗死和卒中构成的复合缺血终点，随访窗通常与所评价的双抗或抗凝疗程对齐；由于疗效与风险来自同一机制，抗栓试验必须把 BARC 或 TIMI 定义的严重出血作为并列报告的关键安全性终点，只看缺血侧不足以判断净临床获益。急性期还使用过程与再灌注指标：症状到首次医疗接触、门到心电图、门到球囊或门到针时间，以及造影所见的 TIMI 血流分级。休克与器械研究改用更短的硬终点，例如 DanGer-Shock 的 180 天死亡率并列复合安全事件。出院后还需在 4—8 周复查血脂、进入心脏康复，并持续管理血脂异常、高血压和2 型糖尿病等复发风险。
现有治疗
- 治疗路径： 所有 ACS 均需快速控制缺血并开始抗血小板治疗，但 STEMI 的即时再灌注、NSTE-ACS 的风险分层造影和出院后的长期二级预防是不同治疗位置。2025 ACC/AHA 指南以缺血获益与出血风险的净平衡为主线，并不支持把所有患者统一为同一双抗疗程或同一介入时点。
| 患者或治疗位置 | 主要靶点/方式 | 代表药物或方案 | 主要优势 | 主要局限 |
|---|---|---|---|---|
| ACS 初始及 PCI 后抗血小板 | COX-1与P2Y12 | 阿司匹林 + 替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷 | PCI 患者中替格瑞洛或普拉格雷通常优先于氯吡格雷；非高出血风险患者默认双抗至少 12 个月 | 出血、呼吸困难、依从性及长期抗凝会改变选择；高出血风险需缩短或降阶，不能只追求更强抑制 |
| PCI 围术期抗凝 | 凝血酶或凝血因子 Xa通路 | 普通肝素、依诺肝素或比伐卢定 | 与抗血小板和导管介入配合，减少术中血栓；桡动脉入路可降低出血和血管并发症 | 药物选择受肾功能、出血风险和手术路径影响；抗凝不能替代抗血小板 |
| STEMI 且不能及时实施 PCI 的合适患者 | 激活纤溶形成纤溶酶 | 替奈普酶或阿替普酶，随后转运接受药物—有创策略 | 在 PCI 延误明显且无禁忌证时，把再灌注前移至基层或院前体系 | 仅适用于选定 STEMI，不用于 NSTEMI 或不稳定心绞痛；颅内和全身出血风险高，仍需转运和后续造影 |
| 中高危 NSTE-ACS 或持续不稳定 | 住院期造影、PCI 或 CABG | 风险分层后的有创策略；复杂病变以腔内影像指导 PCI | 直接处理罪犯病变；完全血运重建可降低后续缺血事件 | 低危患者可先进一步分层；冠脉解剖、合并症和出血风险决定 PCI、CABG 或药物治疗 |
| 出院后二级预防 | LDL-C 与PCSK9通路 | 高强度他汀 ± 依折麦布；需要进一步降脂时使用依洛尤单抗、阿利西尤单抗或英克司兰等 | 降低持续的动脉粥样硬化风险；指南支持在最大耐受他汀后按 LDL-C 阈值加用非他汀药 | 不是急性再灌注治疗；长期依从性、注射可及性和随访监测决定真实获益 |
- 休克与并发症： ACS 合并心源性休克时应紧急重建罪犯血管血流，但不推荐在同次急诊 PCI 中常规处理所有非罪犯血管。DanGer-Shock 在经过筛选的 STEMI 休克患者中显示微轴流泵组 180 天死亡为 45.8%，标准治疗组为 58.5%，同时复合安全事件为 24.0% 对 6.2%；这支持选择性应用和规范撤机，不支持无筛选普遍置入。
研发前沿
- 把抗血小板前移到症状出现时： selatogrel 是皮下注射的P2Y12抑制剂，SOS-AMI（NCT04957719）让近期 1 型心肌梗死且仍属高风险的人群在疑似复发症状出现时自行给药。ClinicalTrials.gov 于 2026 年 6 月核验该研究为 Phase 3、Enrolling by invitation，计划约 25,000 人且尚无结果；其价值取决于能否在不显著增加误用和出血的情况下缩短首次有效抑制时间，而非仅证明药效起效快。
- 心源性休克的选择性机械支持： DanGer-Shock 改变了微轴流泵“没有随机死亡获益证据”的旧格局，但同时显著增加严重出血、肢体缺血、肾脏替代治疗和感染。研发与服务体系的下一步重点是更早识别可能净获益的休克表型、优化大口径血管通路和撤机，而不是把器械作为所有 AMI 休克患者的默认方案。
- 抗栓的个体化： 双抗缩短、P2Y12 单药、长期抗凝合并 PCI 的减药策略，以及基因型、血小板反应和出血风险辅助选择，正在把产品竞争从“更强抑制”推向“更合适的时点和疗程”。真正可验证的临床价值仍应落在死亡、缺血事件和严重出血的净临床结局。
患者漏斗
- 典型路径： 胸痛或非典型缺血症状 → 呼叫急救并完成院前风险识别 → 首次医疗接触后心电图分流 → STEMI 直接进入 PCI 中心或在不能及时 PCI 时评估溶栓 → 非 ST 抬高患者通过动态高敏肌钙蛋白和缺血风险分层 → 中高危者住院期造影并选择 PCI、CABG 或药物治疗 → 根据出血风险配置双抗与抗凝 → 出院后降脂、危险因素管理和心脏康复
中国 CAMI 登记纳入 2013—2016 年 162 家医院的 26,305 名住院 STEMI 患者，只有 16.5% 由急救医疗服务转运；EMS 与自行到院的发病至到院中位时间为 180 对 245 分钟，但门到溶栓为 45 对 52 分钟、门到球囊为 105 对 103 分钟。研究提示院前转运能改善漏斗前端和再灌注机会，却不会自动修复院内流程；由于样本年代较早且仅含已住院 STEMI，不能作为当前中国全部 ACS 的全国治疗率。
从总事件数到单一产品实际患者，还要依次扣除未识别或院前死亡、非动脉粥样硬化性损伤、不同 ACS 类型、到院时点、再灌注条件、出血禁忌、冠脉解剖和长期依从性。页面因此不以心血管病现患人数直接推算 PCI、溶栓药、P2Y12 抑制剂或 PCSK9 产品的市场。