注意缺陷多动障碍
一句话：注意缺陷多动障碍是一种儿童期起病、可延续至成年的神经发育障碍；真正的需求不是让偶发分心消失，而是识别跨场景、持续损害学习、工作和关系的注意缺陷与多动冲动，并在行为支持和多类药物之间完成长期个体化管理。
症状与转归
- 疾病症状： 核心表现是不注意和/或多动—冲动达到与年龄不相称的程度，并持续影响至少两个生活场景。儿童可能表现为无法完成任务、频繁遗失物品、离座、插话和难以等待；青少年与成人的外显多动常转为内在躁动、时间管理困难、拖延、冲动决策和工作组织障碍。一次量表高分、短期睡眠不足或普通分心本身都不能等同于 ADHD。
- 疾病转归： ADHD 的表现会随发育阶段变化，但并不以成年为自然终点。症状可造成学业和职业表现、人际关系、驾驶与意外风险、家庭照护和自我管理负担；焦虑、抑郁症、学习障碍、对立或品行问题、抽动、睡眠及物质使用问题会进一步改变功能和治疗路径。部分患者症状缓解，另一些患者在儿童期未被识别、直到成人面对更高组织要求时才获得诊断。
- 重点信息： 治疗目标应同时包含症状和真实功能，而不是只追求量表减分。疗效需要结合学校或工作表现、家庭与社交功能、驾驶和风险行为、药效覆盖时长、睡眠、食欲、心率血压以及患者能否持续接受方案判断。
流行病学
- 全球： 一项纳入 13 个系统综述、588 项原始研究和约 328 万名参与者的伞形综述估计，儿童与青少年 ADHD 患病率为 8.0%（95%CI 6.0%–10.0%）。成人荟萃分析按 2020 年人口结构估计，符合儿童期起病并持续至成年的 ADHD 为 2.58%，仅按当前症状界定则为 6.76%；两种成人口径不能混为同一个可治疗人群。
- 美国： 2024 年全国儿童健康调查的家长报告显示，3–17 岁儿童当前 ADHD 诊断率为 11.7%，约 700 万人；在 2022 年当前确诊儿童中，53.6% 使用药物、44.4% 接受行为治疗，30.1% 两者均未接受。2023 年成人快速调查估计当前诊断率为 6.0%、约 1,550 万人，其中 36.5% 当时未接受任何治疗；使用过兴奋剂者中 71.5% 报告曾因缺货难以配药，说明处方可及性也是漏斗限制。
- 中国： 2025 年发表的全国分层抽样调查纳入 73,992 名 6–16 岁在校学生，以 CBCL 筛查后再经 MINI-KID 和精神科医师按 DSM-IV 确认，点患病率为 6.4%（95%CI 6.2%–7.0%）；52.95% 至少合并一种被该研究评估的精神障碍。研究数据自 2014 年开始收集，仅覆盖五地普通学校且没有记录既往或当前治疗，因而不能据此推算中国实时治疗率或药物市场规模。
发病机制与临床评估
- 发病机制： ADHD 没有单一病灶，主流机制解释落在前额叶—纹状体—小脑回路的儿茶酚胺信号调谐不足：中脑多巴胺投射与蓝斑去甲肾上腺素投射对前额叶皮层的信号强度过低时，工作记忆维持、反应抑制和延迟奖励的价值折扣都会退化，表现为跨场景的注意与冲动控制困难；这是一种高度可遗传的多基因神经发育变异，而非单一环境结果。突触间隙的多巴胺和去甲肾上腺素由 DAT 与 NET 回收，两者在脑区分布并不对称——纹状体以 DAT 为主，而前额叶皮层几乎不表达 DAT、多巴胺主要由 NET 清除。这一解剖差异正好解释了现有药物的分工：兴奋剂同时作用于纹状体和皮层（哌甲酯阻断转运体、安非他命类还促进逆向转运释放），因而起效快、核心症状效应最强，也因此带有强化和滥用风险；托莫西汀、Viloxazine 只抑制 NET，仍能升高前额叶多巴胺却基本不动纹状体奖赏回路，故效应较弱但无典型受控药特征；α2 肾上腺素能受体激动剂 Guanfacine、Clonidine 绕开转运体，直接在突触后强化前额叶网络连接。Centanafadine 的 NET/DAT/SERT 三重再摄取抑制并未跳出这一单胺框架，只是重新配置了三种转运体的抑制比例。
- 诊断路径： 诊断依赖结构化临床访谈和多来源资料，而不是脑影像、持续表现测试或单一量表。DSM-5-TR 要求若干不注意和/或多动—冲动症状持续至少 6 个月、与发育水平不相称，部分症状在 12 岁前出现，在两个或更多场景存在并造成明确功能损害；儿童通常需要每一维度至少 6 项症状，17 岁以上人群为至少 5 项。家长、教师、伴侣或工作资料有助于重建跨场景和儿童期证据，同时需评估睡眠不足、焦虑抑郁、躁狂、甲状腺或药物因素等替代解释。
- 表现与功能分层： 可按不注意为主、多动—冲动为主或混合表现描述当前症状结构，但表现会随年龄和情境改变。临床决策更需要记录轻、中、重功能损害，主要受影响的学校、工作、家庭或驾驶场景，以及全天药效覆盖需求；ADHD-RS、Vanderbilt、Conners、SNAP 或成人 ASRS 可辅助基线和随访，不能替代诊断。
- 年龄与共病分层： 学龄前儿童以循证家长行为管理为先，学龄儿童和青少年常需学校支持与药物联合，成人则更强调工作组织、驾驶风险、共病和物质使用风险。焦虑或抑郁症、抽动/Tourette 综合征、学习或语言障碍、孤独症谱系障碍、睡眠障碍、双相或物质使用问题必须单独评估；共病并不自动排除兴奋剂，但会改变起始方案、监测强度和转诊层级。
- 临床终点指标： ADHD 注册试验的主要终点几乎都是症状量表总分自基线的变化——儿童青少年常用 ADHD-RS-5 家长或临床医师版，成人常用 AISRS 或 ADHD-RS 成人版，读数是治疗第 4 至 6 周的最小二乘均值差，安慰剂组同样有可观下降，因此判断价值要看组间差而非组内降幅。关键次要终点通常是 CGI-I 或 CGI-S 的应答率，把连续评分转成"总分下降达到预设比例即计为反应者"的二分口径，这类比例差往往比总分差更能反映临床可感知的改变。日内覆盖是这个适应症的特有终点：需要在给药后不同时点重复评分，或用模拟教室、驾驶模拟等场景化评估回答药效起始与消退时间，长效剂型的商业价值主要靠这一组数据支撑。功能终点（学业、家庭与工作场景的功能量表）通常只作为探索性指标，是症状改善与真实获益之间最薄弱的一环。安全性终点固定包括心率血压、身高体重或 BMI、睡眠与食欲、情绪与抽动，儿科项目须评估自杀意念与行为，兴奋剂类还需人类滥用潜力研究来定级。
现有治疗
| 患者或治疗阶段 | 主要靶点/机制 | 代表药物或方案 | 主要优势 | 主要局限 |
|---|---|---|---|---|
| 4–5 岁学龄前儿童 | 改变强化、环境与照护行为 | 循证家长培训和课堂行为干预；中重度且持续受损者由专科评估低剂量哌甲酯 | 避免把发育差异过早药物化，改善家庭和课堂执行 | 服务和家长参与可及性有限；药物证据及批准边界较学龄期少 |
| 学龄儿童、青少年及多数成人 | 抑制或调节 DAT、NET 介导的儿茶酚胺转运 | 哌甲酯类，如 哌甲酯缓释片、AZSTARYS；安非他命类，如 赖右苯丙胺 | 平均起效快、核心症状效应最明确；长效和前药剂型可覆盖学习或工作日 | 受控药品管理；食欲、生长、睡眠、心率血压和精神症状需监测，仍有误用、滥用和供应短缺风险 |
| 兴奋剂不耐受、禁忌、效果不足或偏好非兴奋剂者 | 选择性 NET 抑制 | 托莫西汀，包括 盐酸托莫西汀；Viloxazine ER | 无典型兴奋剂受控药属性，可提供全天较平稳覆盖 | 起效通常较慢，平均效应弱于兴奋剂；需注意胃肠道、血压心率及自杀意念等标签警示 |
| 儿童青少年伴冲动、睡眠或抽动问题，或需辅助治疗 | α2 肾上腺素能受体激动 | Guanfacine ER、Clonidine ER | 可作为非兴奋剂单药或兴奋剂辅助用药 | 镇静、低血压和心动过缓；突然停药可反跳，成人和地区批准范围不同 |
| 美国 6 岁以上且体重至少 20 kg 的儿童青少年及成人 | NET/DAT/SERT 三重再摄取抑制 | Centanafadine（SIMTRIYO），每日一次缓释胶囊 | 2026 年 7 月 FDA 批准，四项随机 III 期覆盖儿童、青少年和成人，扩展了单胺机制选择 | FDA 将其归为 CNS 兴奋剂；标签同时含儿科自杀意念/行为及滥用、误用和成瘾黑框警告，上市尚待 DEA 排期后进行 |
| 全年龄长期管理 | 行为、教育和环境支持 | 心理教育、家长/教师行为管理、学校便利、组织技能训练；成人按需采用 ADHD 导向 CBT | 直接处理依从性、组织和真实功能，可与药物互补 | 并非所有患者单用即可控制核心症状，效果依赖治疗质量、家庭/学校/工作场景参与和持续实施 |
药物选择应基于年龄、既往试药、日内覆盖需求、心血管和精神病史、物质使用风险及患者偏好逐步滴定，而不是按一张固定排名表机械换药。开始和随访时需记录身高体重或 BMI、脉搏血压、睡眠、食欲、情绪、抽动、药效消退和误用风险；症状下降但功能未改善时，应重新核对诊断、共病、剂量覆盖与环境支持。
研发前沿
- 新批准机制的真实边界： Centanafadine 已从研发项目转为美国获批产品，不能继续写作“NDA 待审”或“无滥用潜力”。其高剂量在儿童和青少年试验、两个剂量在成人试验达到症状终点，但新机制是否能在真实世界中优于成熟兴奋剂或非兴奋剂，仍需上市后的依从性、停药率、心血管和精神安全性及支付可及性数据回答。
- Solriamfetol 扩展： 已用于嗜睡适应症的 Solriamfetol 正由 Axsome 开发 ADHD。516 名成人的 FOCUS III 期中，150 mg 组 Week 6 AISRS 较基线下降 17.7 分、安慰剂下降 14.3 分（p=0.039），临床反应率为 53.5% 对 41.3%；探索性 300 mg 组未达到统计学显著。上述为申办方顶线结果而非 ADHD 获批证据，儿童 FOCUS-2 与青少年 FOCUS-3 已在 2026 年进入 III 期，用于补齐年龄外推。
- 供给演进方向： 目前后期创新仍集中在调节单胺比例、延长日内覆盖、降低峰谷和覆盖不同年龄，而不是改变 ADHD 的神经发育病程。客观注意任务、数字行为干预和远程随访可辅助评估与提高可及性，但在建立足够独立证据前，不能取代多场景病史、共病排除和功能结局。
患者漏斗
- 典型路径： 家庭、学校或本人发现持续不注意/多动冲动和功能受损 → 初级医疗、儿保、精神心理或神经发育评估 → 收集至少两个场景和儿童期资料 → 排除睡眠、情绪、躯体和药物原因并筛查共病 → 确认表现类型、功能严重度和主要治疗目标 → 按年龄启动行为/教育支持并评估药物 → 逐步滴定至症状改善且副作用可接受 → 以量表、功能、生命体征和依从性定期复评，必要时换药、联合或转诊专科。
- 主要流失环节： 不注意为主、女孩、学业尚可或成年后才暴露组织困难的人群容易在识别阶段漏失；缺少教师/家属资料、把量表当诊断或忽略睡眠和共病会在确诊阶段造成错分。确诊后还会因行为服务不足、对受控药的顾虑、疗效覆盖不合适、副作用、随访中断和药品短缺而流失。中国全国调查未记录治疗，不能用其 6.4% 患病率配上未经核实的“诊疗率不足 10%”形成漏斗；美国儿童和成人调查则分别显示约 30.1% 与 36.5% 的当前确诊者在调查窗口没有接受相应治疗。