急性细菌性皮肤及皮肤结构感染
一句话：ABSSSI 是 FDA 为抗菌药注册研究设定的操作性疾病集合，核心患者是病灶较大的蜂窝织炎/丹毒、伤口感染和皮肤脓肿；临床需求不只是“选一种抗生素”，而是先识别必须引流或清创的感染，再按化脓性、严重度、MRSA 风险和治疗场所匹配药物。
症状与转归
- 疾病症状： 患者通常在数日内出现局部红、肿、热、痛，红斑或硬结继续扩大；蜂窝织炎和丹毒多为非化脓性，伤口感染可见渗出，较大脓肿则表现为波动感、脓液和周围炎症。发热、寒战、心动过速或低血压提示全身反应，但轻症也可能没有明显全身症状。
- 疾病转归： 充分引流并及时获得有效抗菌治疗后多数患者可以治愈；延误源控制、初始用药未覆盖致病菌，或合并糖尿病、外周血管病、免疫抑制时，感染可能扩展至深部组织，进展为菌血症、脓毒症甚至坏死性感染。治疗后的复发还与残余脓腔、慢性水肿、皮肤屏障破坏和持续暴露风险有关。
流行病学
- 全球： ABSSSI 是美国注册研究术语，并非各国统一编码的流行病学疾病，因此没有口径一致的全球发病率或患者总数；各地区通常报告更宽泛的皮肤软组织感染、蜂窝织炎或复杂性皮肤感染，不能把这些数字直接相加为严格 ABSSSI 市场。
- 美国： 一项 Optum 理赔研究在 2010—2020 年识别 540 万名皮肤软组织感染患者和 910 万次感染事件，广义 SSTI 发病率为 77.5 例/1,000 人年且年度总体稳定；出院后 30 日死亡率由 2010 年的 2.6% 升至 2019 年的 3.6%，2020 年为 4.6%。研究覆盖商业保险和 Medicare Advantage 人群，且诊断口径宽于 FDA ABSSSI，适合描述就医负担而非直接测算严格注册适应症患者数。
- 中国： 2019—2021 年覆盖 7 个地区、22 家三级儿童医院的多中心研究纳入 2,204 例儿童皮肤软组织感染，金黄色葡萄球菌检出率为 62.6%，其中 MRSA 占 14.8%，较 2009—2011 年同类调查的 2.6% 上升。该结果反映三级儿童医院的病原分布和耐药趋势，不是全国 ABSSSI 发病率，也不能外推至成人患者。
发病机制与临床评估
- 发病机制： ABSSSI 的起点是皮肤屏障破坏后 β-溶血链球菌和金黄色葡萄球菌在真皮与皮下组织定植增殖：链球菌以扩散性酶沿组织平面蔓延，形成边界不清的非化脓性蜂窝织炎；金葡菌则以 α-toxin 等成孔毒素和杀白细胞毒素直接损伤角质细胞与中性粒细胞，坏死组织与聚集的中性粒细胞构成脓腔。脓腔一旦形成，局部血供和抗菌药渗透同时下降而菌量维持高位，这是“单靠抗生素不能替代引流”的机制基础，也是源控制被放在治疗路径最前面的原因。现有药物基本打在三个保守节点上——β-内酰胺抑制PBP介导的细胞壁交联，而 MRSA 借替代性 PBP2a 逃逸，因此需要能结合 PBP2a 的ceftobiprole，或改打肽聚糖前体的糖肽/脂糖肽、抑制细菌核糖体的噁唑烷酮，以及抑制DNA 旋转酶/拓扑异构酶 IV的氟喹诺酮。毒素这一环长期没有药物覆盖，9MW1411 中和 α-toxin 正是想补上“杀菌之外的组织损伤”，这也决定了它只能作为联合用药而非替代杀菌治疗。
- 诊断边界： FDA 注册语境下，ABSSSI 包括蜂窝织炎/丹毒、伤口感染和较大皮肤脓肿，病灶红斑、水肿或硬结面积通常至少 75 cm²；小脓肿、脓疱病、动物或人咬伤、烧伤、坏死性筋膜炎、糖尿病足和慢性伤口感染等被排除。75 cm² 是试验入组边界，不是决定患者是否需要治疗的临床阈值。
- 化脓性与非化脓性： 可触及脓腔或存在脓性引流时，切开引流和获取培养是首要步骤，抗生素作为严重感染、全身炎症、宿主防御受损或初始治疗失败时的补充；典型非化脓性蜂窝织炎多按链球菌和 MSSA 经验治疗，常规培养的增量价值较低。床旁超声可在体检不确定时帮助识别深部脓腔。
- 严重度与耐药风险： 低血压、快速进展、剧痛与体征不相称、气体或水疱应优先排除坏死性感染并紧急外科会诊。既往 MRSA 感染或定植、穿透性外伤、注射药物、其他部位 MRSA 和明显全身炎症会提高 MRSA 覆盖需求；免疫抑制、治疗依从性差、门诊失败或怀疑深部感染则更支持住院和静脉治疗。
- 临床终点指标： ABSSSI 注册试验的主要终点是治疗开始后 48—72 小时的早期病灶反应，判定口径为病灶红斑或水肿面积较基线缩小且未接受补救抗菌治疗；把主要终点放在这一早期时点，是为了在源控制和自然病程稀释药物效应之前捕捉差异。关键次要终点是疗程结束或 test-of-cure 访视时研究者判定的临床治愈。安全性终点随药物类别差异明显：oritavancin需关注对部分凝血试验的干扰和输注限制，delafloxacin带氟喹诺酮类严重不良反应黑框警示。临床上还应同时观察疼痛、发热、脓液和全身状态，以及是否完成引流、是否出现药物毒性和是否需要升级住院；病灶短期未明显缩小不应脱离整体趋势机械判定失败。
现有治疗
- 治疗路径： 临床先判断是否存在必须引流、清创或处理异物的感染源，再按化脓性、全身反应、宿主风险和当地耐药谱选择经验治疗；培养或临床反应明确后应缩窄药谱。对稳定患者，能在门诊完成的口服、单次长效静脉或静脉转口服方案可减少住院和输液负担，但便利性不能替代源控制和足够的病原覆盖。
| 患者或治疗位置 | 主要靶点/机制 | 代表药物或方案 | 主要优势 | 主要局限 |
|---|---|---|---|---|
| 可引流脓肿或感染伤口 | 切开引流、清创和异物处理，降低局部菌量 | 源控制；必要时加抗菌药 | 直接处理病因，是化脓性感染能否治愈的基础 | 单用抗菌药不能替代充分引流；深部或坏死性感染需外科处理 |
| 轻中度非化脓性蜂窝织炎 | 抑制PBP介导的细胞壁合成 | 口服或静脉 β-内酰胺，按当地路径覆盖链球菌/MSSA | 窄谱、临床经验充分，适合多数无 MRSA 风险患者 | 不覆盖 MRSA；诊断为非感染性“假性蜂窝织炎”时无效 |
| 重症、全身反应或 MRSA 风险 | 细胞壁/肽聚糖前体或细菌核糖体 | vancomycin、linezolid、daptomycin、ceftaroline；ceftobiprole可单药覆盖标签规定的成人 ABSSSI 病原 | 提供可靠 MRSA 覆盖；ceftobiprole 以 PBP2a 为关键结合位点并有成人 ABSSSI 标签 | 多需静脉治疗并受肾功能、血液学或组织部位限制；广覆盖不等于优于窄谱标准治疗 |
| 适合门诊简化或静脉转口服者 | 长效细胞壁抑制，或同时抑制DNA 旋转酶/拓扑异构酶 IV | 单次静脉oritavancin；静脉/口服delafloxacin | 减少重复输注，或提供同一药物的静脉—口服衔接 | oritavancin 会干扰部分凝血试验并有输注限制；delafloxacin 带氟喹诺酮类严重不良反应黑框警示，需证明广谱和该药路径确有必要 |
研发前沿
- 治疗场所简化： 长效静脉制剂和可靠的静脉—口服衔接，目标是让部分稳定患者在急诊或门诊完成治疗、减少留置静脉通路和住院天数。研发价值需要用相同病原覆盖下的临床治愈、再就诊、依从性和医疗资源使用验证，不能仅凭“单次给药”推断疗效更好。
- 抗毒力联合治疗： 9MW1411 是中和金黄色葡萄球菌 α-toxin 的单抗，拟与标准抗生素联合，理论上减少毒素介导的组织损伤而不是直接替代杀菌治疗。Ⅱ期 NCT05339802 计划纳入约 90 名急性金葡菌皮肤及皮肤结构感染患者，但 ClinicalTrials.gov 最后核验于 2022 年 4 月，当前状态为 Unknown、没有结果公开；因此现阶段只能视为未验证的病原特异性方向。
- 诊断提速： 更快区分脓肿与蜂窝织炎、真感染与假性蜂窝织炎，并在脓性或重症病例中尽早获得病原和耐药信息，可减少不必要的广谱覆盖并让 MRSA 定向治疗提前。新检测的价值最终取决于是否改变引流、住院和用药决策，而不只是缩短实验室报告时间。
患者漏斗
- 典型路径： 急性红肿热痛、伤口渗出或脓肿就诊 → 排除静脉淤积、接触性皮炎等非感染性模拟疾病，并识别坏死性感染 → 按蜂窝织炎/丹毒、伤口感染或较大脓肿分类；注册研究再确认病灶至少 75 cm² → 化脓性患者先引流和培养，非化脓性患者按最可能病原经验治疗 → 结合全身反应、MRSA 风险和宿主条件选择门诊口服、单次长效静脉、住院静脉或外科路径 → 48—72 小时复评早期反应 → 完成疗程并处理慢性水肿、皮肤破损等复发因素
患者首先在“是否为细菌感染、是否需要源控制”处分流；确诊后，病原不明、培养阴性或等待药敏会使多数患者先接受经验治疗。最终能进入特定新药路径的人群还要经过 MRSA 风险、严重度、肾肝功能、给药条件、保险和医院药事准入等筛选；目前缺乏可跨医疗体系外推的逐环节转化率，本漏斗用于描述决策顺序，不作为产品渗透率。