急性缺血性脑梗死
一句话：急性缺血性脑梗死是缺血性卒中中从症状出现到再灌注和早期并发症处置的时间敏感阶段；需求核心不是长期用药人数，而是患者能否及时完成急救转运、排除出血、识别致残性缺损和大血管闭塞，并在可挽救脑组织消失前进入静脉溶栓或机械取栓路径。
症状与转归
- 疾病症状： 患者常突发单侧面部或肢体无力、麻木，言语或理解障碍、视力或视野缺损、眩晕与共济失调；后循环或大面积梗死还可出现吞咽困难、复视、意识下降。症状是否“致残”比单一 NIHSS 分值更直接地影响静脉溶栓决策，例如孤立失语、偏盲或优势手无力即使评分不高，也可能显著损害独立生活。
- 疾病转归： 闭塞血管未及时再通时，缺血半暗带逐步转为不可逆梗死，患者可遗留运动、语言、认知和吞咽障碍；大面积梗死还可能发生恶性脑水肿、脑疝，溶栓或再灌注后则需警惕症状性颅内出血。急性治疗的主要结果通常以 90 天改良 Rankin 量表（mRS）整体分布或功能独立比例衡量，同时观察死亡、颅内出血和再灌注成功率。
流行病学
- 全球： GBD 2021 模型估计当年新发缺血性卒中约 780 万例、现患约 6,994 万人、死亡约 359 万人；1990—2021 年年龄标化发病率由 109.8 降至 92.4/10 万，但新发绝对人数增加约 87.7%，说明人口增长和老龄化抵消了部分风险控制收益。
- 美国： 2026 AHA/ASA 指南背景资料估计，美国每年发生超过 60 万例首次缺血性卒中和约 20 万例复发性缺血性卒中；这一急性事件总量还需经过到院时间、症状致残性、影像、出血风险和血管闭塞部位筛选，才形成实际静脉溶栓或取栓患者。
- 中国： 《中国卒中防治报告2024》引用 GBD 2021，估计中国当年新发卒中约 409 万例，其中缺血性卒中约 277 万例；该数字是疾病负担模型而非医院登记或实际接受治疗人数，急救呼叫、及时到院和具备再灌注能力的医院覆盖共同决定可治疗人群。
发病机制与临床评估
- 发病机制： 动脉粥样斑块破裂、心源性栓子或小血管闭塞使局部脑血流骤降，核心区神经元在数分钟内耗竭 ATP、Na⁺/K⁺-ATP 酶失效并去极化，谷氨酸大量释放引发钙内流、线粒体损伤和不可逆坏死；周边由侧支循环维持的半暗带血流虽低于功能阈值但高于死亡阈值，是全部急性治疗争夺的组织，也是“时间即脑组织”的细胞学依据。血栓成分决定了打法：富纤维蛋白血栓可被 tPA 激活的纤溶酶降解，而近端大血管内的大体积血栓药物难以溶通，只能靠导管机械取出。再灌注本身还会带来第二波损伤——氧自由基爆发、炎症细胞浸润和基质金属蛋白酶降解血脑屏障基底膜，表现为脑水肿和症状性颅内出血，这解释了为什么抗氧化/清除自由基的依达拉奉右莰醇被放在取栓后的辅助位置，而不是替代开通。侧支灌注这一环则对应DM199补充KLK1、以低分子量激肽原为底物的扩血管思路，针对的正是无法取栓的小中血管缺血人群。
- 急诊识别： 出现突发局灶性神经功能缺损后，应记录最后正常时间，快速测血糖并完成非增强 CT 或 MRI，以排除脑出血和常见模拟疾病；检查不应无故延迟符合条件患者的再灌注。NIHSS 用于量化严重度，最终治疗判断还要结合具体功能缺损是否致残。
- 时间窗与功能影响： 发病或最后正常时间 4.5 小时内、存在致残性缺损的成人是快速静脉溶栓的核心人群；非致残性轻型卒中则更倾向早期双联抗血小板而非溶栓。发病时间不明或 4.5—9 小时的部分患者，可通过弥散—FLAIR 或灌注失配识别仍有可挽救组织者，不宜仅凭钟表时间一概排除。
- 闭塞部位与组织状态： CTA/MRA 用于识别颈内动脉、近端大脑中动脉、基底动脉等大血管闭塞；ASPECTS、梗死核心和半暗带帮助判断机械取栓，尤其适用于晚时间窗或大核心梗死人群。2026 指南扩大了部分大核心梗死的取栓适用范围，并对发病 24 小时内、NIHSS≥10 的基底动脉闭塞给出强推荐。
- 出血与宿主风险： 既往颅内出血、近期手术或活动性出血、抗凝状态、血压、血小板和血糖异常会改变溶栓风险；年龄、基线功能、梗死体积和严重合并症则影响取栓后的净获益。分层目的是快速判断“能否再灌注、采用哪种方式”，而不是用评分替代个体决策。
- 临床终点指标： 药物和器械试验以发病 90 天的改良 Rankin 量表（mRS）为主要终点，或取整体分布的序贯移位分析，或取 mRS 0—2（生活功能独立）的达标比例；随访时点固定在 90 天，是因为更早的评估会把尚未完成的自然恢复计入疗效。关键安全性终点是症状性颅内出血和全因死亡，两者与功能终点必须并列报告。取栓研究另报再灌注成功率，通常以 eTICI 2b—3 为达标口径；医院流程侧的过程指标则是门到影像、门到针和门到穿刺时间。仅改善早期 NIHSS 或影像再通而没有转化为 90 天功能结局，不足以证明完整临床价值。
现有治疗
- 治疗路径： 急性处置遵循“先排除出血，同时识别溶栓和取栓候选”的并行流程。符合静脉溶栓条件且同时存在大血管闭塞者，不应因等待取栓而延迟溶栓；机械取栓处理近端血栓，静脉溶栓则覆盖更广的血栓位置和转运阶段，两者并非简单替代关系。
| 患者或治疗位置 | 主要靶点/方式 | 代表药物或方案 | 主要优势 | 主要局限 |
|---|---|---|---|---|
| 致残性缺损、通常在 4.5 小时内 | tPA 激活纤溶酶原形成纤溶酶并降解纤维蛋白 | 阿替普酶或替奈普酶 | 2026 AHA/ASA 指南将两者列为 4.5 小时窗内可选方案；替奈普酶单次推注便于转运和桥接取栓 | 获益随延误下降，均有颅内和全身出血风险；美国 TNKase 标签规定尽快且在症状出现 3 小时内给药，不能把指南 4.5 小时窗写成美国标签 |
| 发病不明或 4.5—9 小时的选择性患者 | 影像失配筛选后静脉纤溶 | 阿替普酶或替奈普酶，依地区指南与标签执行 | 把部分仍有可挽救组织的晚到院患者纳入治疗 | 依赖高级影像与严格筛选，不能外推到所有超窗患者 |
| 大血管闭塞，含部分大核心或基底动脉闭塞 | 导管内机械取出血栓 | 机械取栓，必要时桥接静脉溶栓 | 对合适 LVO 患者提供最直接的高再通率路径；部分人群可延伸至 24 小时 | 依赖快速血管影像、介入团队和转运体系；再通不等于必然功能独立 |
| 非致残性轻型卒中且不适合溶栓 | 抑制血小板聚集 | 阿司匹林联合 P2Y12 抑制剂的短程双抗，之后转单药 | 指南更支持该人群早期防复发，而非承担溶栓出血风险 | 仅适合明确的非心源性轻型卒中路径；出血风险和疗程需个体化 |
| 中国等地区的急性期辅助治疗 | 抗氧化/抗炎或直接凝血酶抑制 | 依达拉奉右莰醇；特定地区标签下的阿加曲班 | 可在标准再灌注和卒中单元管理之外探索功能改善 | 不能替代溶栓或取栓；AHA/ASA 2026 不推荐为增强疗效而在静脉溶栓同时加用阿加曲班，地区标签不能外推为全球标准 |
- 支持与并发症管理： 卒中单元还需管理血压、氧合、体温和血糖，尽早完成吞咽筛查并预防误吸、深静脉血栓和压疮；恶性大脑中动脉梗死可能需要去骨瓣减压。指南不支持把血糖强化至 80—130 mg/dL，也不支持在静脉溶栓或取栓后常规把收缩压强化降至 140 mmHg 以下，因为额外强化没有改善功能结局且可能带来伤害。
研发前沿
- 把治疗前移到院前： 移动卒中单元、院前量表、远程卒中会诊、自动影像判读和区域化转运，目标是在送院前识别溶栓候选和疑似大血管闭塞，并将患者送至最合适中心。2026 指南支持在具备条件的体系使用移动卒中单元，但最终价值应以更多患者及时接受有效再灌注和功能结局改善衡量，而不只是诊断速度。
- 现代取栓背景下的神经保护： TASTE-2 在中国 1,360 名取栓后患者中比较依达拉奉右莰醇与安慰剂，90 天 mRS 0—2 为 55.0% 对 49.6%（RR 1.11，95%CI 1.00—1.23，P=0.05）。结果提示再灌注后辅助治疗可能提高功能独立，但效应边界接近无差异，需要结合地区外验证、其他功能阈值和安全性判断，不能据此替代取栓或泛化至全部急性卒中。
- 非取栓患者的灌注通路： DM199补充重组KLK1，以低分子量激肽原为直接底物，探索改善小中血管缺血患者的局部灌注。ReMEDy2（NCT05065216）是自适应 Phase 2/3 研究，ClinicalTrials.gov 于 2026 年 4 月核验为 Recruiting，计划最多约 728 人、主要终点为 90 天 mRS 0—1；当前没有结果，故仍是机制和临床获益均待验证的方向。
患者漏斗
- 典型路径： 突发局灶性症状并确认最后正常时间 → 呼叫急救并按区域卒中体系转运 → 血糖、神经查体与非增强 CT/MRI 排除出血或模拟疾病 → 判断缺损是否致残及是否在静脉溶栓窗内 → 符合条件者立即使用阿替普酶或替奈普酶 → CTA/MRA 识别大血管闭塞，结合核心梗死和半暗带筛选机械取栓 → 卒中单元监测出血、脑水肿和吞咽/呼吸并启动康复 → 明确病因后转入缺血性卒中长期二级预防路径
中国 2022 年 21 家具备静脉溶栓和取栓能力的三级医院登记研究中，自行到院患者 79.9% 在发病超过 3 小时后到院，急救医疗服务转运者为 47.1%；两组静脉溶栓率分别为 16.0% 和 40.6%，取栓率为 4.0% 和 15.5%。这些数据说明急救转运是漏斗前端的重要变量，但样本来自卒中能力较强的中心，不能当作中国全国治疗率。
真正进入特定药物或器械路径的患者，需要连续通过症状识别、急救呼叫、及时到院、影像可及、禁忌证、致残性和血管闭塞等筛选。漏斗改善的重点是减少可避免的时间损失和跨院转运，而不是用总发病人数直接推算单一产品市场。