血液透析血管通路
一句话：血液透析需要能够反复提供足够血流的血管通路；核心需求不是机械地追求某一种术式，而是在患者的肾衰竭治疗计划中，以尽可能短的导管依赖换取可穿刺、可维持且较少感染和再干预的通路。
手术场景与结局
- 手术场景： 当 慢性肾脏病 进展至需要血液透析，或原有通路失效时，需要在上肢建立自体动静脉瘘（AVF）、植入动静脉移植物（AVG），或放置中心静脉导管（CVC）。患者可能在透析前有时间规划，也可能因急性恶化在没有成熟通路时启动透析；后者通常先依赖导管，再等待永久通路建立和可用。
- 手术过程与结局： 建立通路只是起点，后续还要经历成熟、首次穿刺、长期监测和必要的血管成形、取栓、修复或更换。对患者最有意义的结局包括功能通畅、从建立到可用的时间、无导管天数、通路相关感染、血栓或狭窄，以及维持通路所需的再次介入次数。
手术量
- 美国： USRDS 2023 年度报告覆盖至 2021 年，显示当年新开始血液透析者中超过 85% 以导管启动，近四分之三在启动时没有永久通路，后者较 2018 年约 65% 明显上升；USRDS 认为这一变化可能同时受到疫情期间操作能力受限和个体化通路指南变化影响，但原因尚不能确定。这组数据衡量的是透析启动时的通路准备度，并非年度新建通路手术量；在缺少同口径官方数据时，本页不外推全球或中国年手术量。
手术分型
- 通路策略与血管条件： KDOQI 2019 更新以患者的 ESKD Life-Plan 为核心，结合预期透析时间、可用血管、既往通路、合并症、功能状态和患者偏好决定顺序。AVF 成功概率高且预计导管依赖较短时可优先 AVF；若自体瘘成功概率低或需要更可预测的可用时间，可考虑 AVG；CVC 主要承担即刻透析、过渡或特定患者计划下的通路需求。
- 建立时机与成熟失败风险： 有计划的透析前转诊允许血管保护、评估和等待成熟；晚转诊或紧急启动则把需求前移到“尽快离开导管”。V012 选择正在用导管透析且可接受 AVF 或 ATEV 的女性患者，反映的是一个明确的高导管依赖研究人群，不能据此把性别、肥胖或糖尿病机械地扩展为所有患者的固定分层。
现有手术与围手术期治疗
- 治疗路径： 临床路径通常从肾脏替代治疗选择和血管保护开始，经病史、体格检查及必要的血管影像评估后确定通路类型与部位；术后根据体征和临床问题评估成熟和可穿刺性，出现狭窄、血栓、感染、肢端缺血或通路不能使用时，再进入介入或外科补救。KDOQI 强调围绕同一 Life-Plan 预先设计建立方案、备用方案和后续通路，而不是把 AVF 当作所有患者唯一的默认答案。
| 患者或临床环节 | 主要术式/药品/耗材/设备 | 主要优势 | 主要局限 |
|---|---|---|---|
| 有规划时间、血管条件合适且 AVF 成功概率较高 | 自体 AVF | 不植入人工移植物；成熟并可用后适合反复穿刺 | 需要等待成熟；不成熟或延迟可用会延长导管依赖，并可能需要补救操作 |
| AVF 成功概率较低，或需要较可预测的可用时间 | AVG（常见为合成移植物） | 不依赖自身静脉逐步扩张，可作为 AVF 不适合或失败后的替代 | 植入材料相关的感染、血栓、狭窄和维护性再介入仍是主要负担 |
| 紧急启动透析、永久通路尚未可用或不适合建立 | CVC | 可立即用于透析，不需要成熟期 | 导管相关血流感染及长期导管并发症构成主要限制，通常需要后续转换或持续评估 |
治疗格局： AVF、AVG 与 CVC 是互补而非简单递进的三类方案。格局变化的重点是把选择标准从“瘘管优先”转向“患者计划优先”：既避免没有成熟通路而长期依赖导管，也避免在预期获益有限或成功概率低的患者中反复创建不能使用的 AVF。
研发前沿
- 经皮腔内 AVF： 超声或影像引导下的腔内吻合把部分 AVF 建立从开放手术转为经皮操作，目标是减少切口并扩大可选建立方式；但术后能否成熟、是否需要辅助成熟操作、能否被透析团队稳定穿刺，仍决定其能否真正缩短导管依赖，因此解剖条件和中心经验是实际准入门槛。
- 生物工程移植物： 组织工程血管 Symvess/ATEV 正在与 AVF 比较。ClinicalTrials.gov 显示 V007 已完成并实际入组 242 人；公司提交 SEC 的顶线披露称，6 个月功能通畅率为 81.3% 对 66.4%，12 个月二级通畅率为 68.3% 对 62.2%，共同优效性检验 p=0.0071，但 ATEV 组报告了更多不良事件。V012 登记截至 2026 年 6 月为停止招募、实际入组 121 人；公司对最先完成 12 个月随访的 80 人作预设中期分析，披露平均无导管天数为 220 天对 129 天（p=0.00070），并计划在 2026 年下半年提交补充 BLA。上述数据是公司披露，ATEV 的血液透析通路用途截至本页更新日仍未获 FDA 批准。
手术患者漏斗
- 典型路径： 晚期 CKD 识别 → 确定肾脏替代治疗与 ESKD Life-Plan → 血管保护、转诊与评估 → 选择 AVF、AVG、经皮 AVF 或 CVC → 建立通路 → 成熟、首次穿刺并移除导管 → 监测和维护 → 再次介入、修复或更换
漏斗最大的前端流失是进入透析前没有完成永久通路规划，USRDS 的导管启动比例直接显示了这一缺口。进入建立环节后，血管条件、既往通路、手术或介入中心能力、成熟失败和患者选择决定最终采用何种方案；进入使用环节后，狭窄、血栓、感染和穿刺困难又把一部分患者推回导管或再次手术。因此，患者漏斗应同时观察“是否建立”“是否可用”“是否离开导管”和“维持可用需要多少次干预”。