英文名称	Diabetic Kidney Disease (DKD)
领域	肾脏
上级疾病	慢性肾脏病
疾病簇	糖尿病视网膜病变高血压 IgA 肾病 2型糖尿病
相关药品	非奈利酮 Rilparencel 胰激肽原酶肠溶片/注射剂 FB7013 HTD1801（小檗碱熊去氧胆酸盐） Praliciguat

糖尿病肾病

一句话：糖尿病肾病是糖尿病患者持续白蛋白尿和/或肾功能下降所形成的大规模临床需求，但“糖尿病合并CKD”不必然等于糖尿病单一病因；当前关键矛盾是如何用UACR×eGFR尽早找出高风险患者，并在RAS抑制基础上及时叠加SGLT2抑制剂、非甾体MRA和GLP-1RA，延后心血管事件与肾衰。

症状与转归

疾病症状： DKD早期通常没有肾脏特异症状，白蛋白尿或eGFR下降多由筛查发现；非白蛋白尿型也可先出现eGFR下降。进入中晚期后，容量负荷、高血压、水肿、乏力、贫血、瘙痒、恶心及电解质或酸碱紊乱才逐渐成为就医负担，因此“无症状期长”本身就是诊断和治疗漏斗的主要流失点。
疾病转归： 病程可由A2/A3白蛋白尿、eGFR纵向下降进入G4/G5、透析或肾移植，也可在尚未发生肾衰前出现心力衰竭、动脉粥样硬化事件或死亡。UACR下降可作为早期风险/药效信号，但不能替代长期肾衰、持续eGFR下降和死亡等硬结局；老年CKD患者还存在“死亡先于肾脏替代治疗”的明显竞争风险。

流行病学

全球： IDF估计2024年全球20–79岁成人糖尿病患者约5.89亿；ADA 2026汇总口径显示，糖尿病相关CKD发生于约20%–40%的糖尿病患者。两者定义和人群并不支持机械相乘，但共同说明前端风险池以亿计，而真正进入肾衰治疗的患者只是逐层筛选后的少数。
美国： CDC现行估计约38%的美国成年糖尿病患者合并CKD。该口径覆盖“糖尿病患者中的CKD”，并不要求活检确认糖尿病病因；临床可治疗池还会因病因重分类、eGFR/UACR阈值、禁忌和治疗可及性继续收窄。
中国： 2018–2020年全国DiaChronic社区横断面调查纳入52,000名18–74岁已诊断糖尿病成人，CKD、白蛋白尿和eGFR<60的加权患病率分别为32.6%、30.8%和5.5%。该研究以一次横断面检测识别CKD，不能完全等同于指南要求的“持续≥3个月”，但提示中国患者池主要由白蛋白尿筛查识别，而不是已经明显降至G3–G5的人群。

发病机制与临床评估

发病机制： DKD 的起点是慢性高血糖改变了肾小球的血流动力学：近端小管钠-葡萄糖共转运使滤过的葡萄糖连同钠被过度重吸收，到达致密斑的钠减少，管球反馈误判为"灌注不足"而扩张入球小动脉，同时局部肾素-血管紧张素系统激活收缩出球小动脉，一进一出把肾小球内压推高，形成早期高滤过——这条链条正好解释了现有两类基石药物的落点：SGLT2 抑制剂把钠重吸收拉回来、恢复管球反馈以降低球内压（因此起始后会出现一次血流动力学性的 eGFR 下降，不是肾损伤），ACEi 和 ARB 则从出球端降压。持续的球内高压叠加糖基化终末产物蓄积和氧化应激，损伤足细胞与裂孔隔膜、扩张系膜基质、增厚基底膜，白蛋白漏出并进一步毒害肾小管，构成"白蛋白尿→小管间质炎症→纤维化"的下游环路。醛固酮对成纤维细胞和免疫细胞上盐皮质激素受体的过度激活是这一环路的关键放大器，且它独立于血压和血糖——这就是为什么在最大耐受 RASi 之上仍有残余风险、以及非甾体 MR 拮抗剂（非奈利酮）能在既有基石之外再拿到增量的机制理由。GLP-1R 激动剂则通过体重、血压和全身炎症等多条上游通路间接减负，机制上与前三者不重叠，这是四药叠加而非相互替代的理论基础。
疾病诊断： CKD定义为对健康有影响的肾结构或功能异常持续至少3个月；在糖尿病患者中，常见入口是UACR≥30 mg/g和/或eGFR<60 mL/min/1.73m²持续存在。T2D自确诊起、T1D病程满5年后至少每年同时检测UACR和eGFR；因尿白蛋白生物学变异超过20%，3–6个月内3份UACR标本至少2份异常，才确认A2/A3白蛋白尿。

分层轴	分层	风险与治疗含义
eGFR（G分期）	G1≥90、G2 60–89、G3a 45–59、G3b 30–44、G4 15–29、G5<15 mL/min/1.73m²	G1/G2仅在另有肾损伤标志时构成CKD；G3b以后并发症、转诊和肾衰准备需求明显上升
UACR（A分期）	A1<30、A2 30–<300、A3≥300 mg/g	同一eGFR下UACR越高，肾衰与心血管绝对风险越高；A2/A3决定RASi和finerenone等治疗进入条件
进展与绝对风险	eGFR斜率、UACR变化；G3–G5使用经外部验证的肾衰风险方程	5年风险3%–5%可触发肾内科转诊；2年>10%进入多学科管理，>40%进入透析通路或移植准备

病因与表型： 典型表型是较长糖尿病病程、逐渐上升的白蛋白尿和缓慢eGFR下降；但T2D中无视网膜病变不能排除DKD，非白蛋白尿型也越来越常见。活动性尿沉渣、肾病综合征、UACR快速上升、eGFR快速下降或T1D病程不足5年即出现肾病，应考虑非糖尿病或混合病因并转诊，必要时肾活检。没有病理证据时，“糖尿病患者合并CKD/推定DKD”比把全部CKD归因于糖尿病更准确。
临床终点指标： DKD 结局试验的主要终点几乎都是复合肾脏硬终点，标准构件是"持续 eGFR 较基线下降达到某一阈值 + 肾衰（启动透析、移植或 eGFR 持续极低）+ 肾性死亡"，多数还并入心血管死亡。读数时必须先拆开三件事：阈值取 40% 还是 50%（阈值越低越敏感但越容易被血流动力学波动污染）、是否纳入心血管死亡（纳入后事件率上升、把握度提高，但结论不再是纯肾脏的）、以及"持续"要求间隔多久复核——这三点的差异正是本页试验表中各 HR 不能横向排名的原因。eGFR 斜率是另一套终点，读的是每年下降的毫升数，关键在于要把起始后数周内的急性 eGFR dip（RASi 与 SGLT2 抑制剂降低球内压带来的可逆下降）与其后的慢性斜率分开，只用总斜率会系统性低估这两类药的获益，用慢性斜率则可能高估。UACR 变化是替代终点而非硬终点，报告口径是治疗组对照组的几何均数比值、即相对基线的百分比变化，不是绝对毫克数之差；它响应快、样本量小，适合早期信号和适应症扩展的注册型替代（本页 CONFIDENCE 与 FINE-ONE 都是这个口径），但短期 UACR 下降不能推论出肾衰或死亡的获益。安全性终点在这个赛道具有决定处方渗透的分量：高钾血症导致的减量或停药率、急性肾损伤、容量不足与低血压，以及 SGLT2 抑制剂的酮症酸中毒和生殖泌尿道感染。

疾病簇和相关疾病

母类与病因： DKD属于CKD的病因/临床表型分支，2型糖尿病贡献了绝大多数结局试验证据；1型糖尿病患者的胰岛素依赖、酮症酸中毒风险和较窄的已获批肾保护药物范围，使其不能直接套用全部T2D循证。
鉴别与共病： 糖尿病视网膜病变支持微血管病程，但在T2D中敏感性和特异性均有限；高血压、肥胖和心力衰竭会同时推高肾脏与心血管风险，也改变利尿、SGLT2抑制剂和GLP-1RA的优先级。血尿、系统性炎症、快速肾衰或肾病综合征则把鉴别方向转向原发肾小球病、血管性或其他继发病因。

现有治疗

治疗路径： 血压、血糖、体重、戒烟、盐摄入和血脂管理构成共同底座。合并高血压及A2/A3白蛋白尿者，将ACEi或ARB滴定至最大耐受剂量；ACEi与ARB联用会增加高钾和急性肾损伤，不应叠加。T2D合并CKD随后优先加入SGLT2抑制剂；持续白蛋白尿且血钾允许时加入非甾体MR拮抗剂，GLP-1R激动剂则同时覆盖肾脏、ASCVD、体重和血糖需求。

患者或治疗阶段	主要靶点/机制	代表药物或方案	主要优势	主要局限
高血压合并A2/A3，或eGFR<60	RAS抑制	ACEi或ARB最大耐受剂量	结局试验的共同背景治疗；降低蛋白尿与进展风险	需监测肌酐和血钾；不能ACEi+ARB双阻断
T2D+CKD，eGFR≥20	SGLT2抑制	达格列净、恩格列净	多项硬肾脏结局验证，作用不依赖主要降糖效应	容量不足、泌尿生殖感染和酮症酸中毒风险；透析患者不新启用
T2D+CKD，UACR≥30、eGFR≥25且血钾正常	非甾体MR拮抗	非奈利酮	在最大耐受RASi上进一步降低肾脏和心血管事件	高钾与eGFR决定起始、加量和持续用药
T2D+CKD，尤其合并肥胖或ASCVD	GLP-1R激动	司美格鲁肽	FLOW验证硬肾脏结局，并兼顾体重、血糖和心血管风险	胃肠道不良反应、注射/费用负担；全四联背景的随机证据仍少

关键结局试验： 各试验的入组范围和复合终点不同，HR不能直接横向排名，但共同确立了“最大耐受RASi之上分层叠加”的证据框架。

试验	关键人群与背景	主要结局读数	临床卡位与边界
CREDENCE（4,401例）	T2D；eGFR 30–<90；UACR>300–5000；均用RAS阻断	卡格列净使肾衰/肌酐倍增/肾性或心血管死亡下降30%，HR 0.70（95%CI 0.59–0.82）	首个专门在高白蛋白尿DKD中验证SGLT2硬结局的大型试验
DAPA-CKD（4,304例）	eGFR 25–75；UACR 200–5000；68%为T2D	达格列净使≥50% eGFR下降/肾衰/肾性或心血管死亡下降39%，HR 0.61（0.51–0.72）；2.4年NNT 19	有无T2D效果一致，把SGLT2价值从降糖扩展为CKD疾病修饰
EMPA-KIDNEY（6,609例）	eGFR 20–<45不设UACR门槛，或eGFR 45–<90且UACR≥200；46%有糖尿病	恩格列净使肾病进展或心血管死亡下降28%，HR 0.72（0.64–0.82）	覆盖更低eGFR和低白蛋白尿CKD；单独心血管死亡/心衰复合未显著
FIDELIO-DKD（5,734例）	较进展T2D+白蛋白尿CKD；最大耐受RASi	非奈利酮使肾衰/持续≥40% eGFR下降/肾性死亡下降18%，HR 0.82（0.73–0.93）	建立肾脏硬结局；高钾停药2.3% vs 0.9%
FIGARO-DKD（7,437例）	较早期T2D+CKD；最大耐受RASi	心血管复合终点HR 0.87（0.76–0.98），主要由心衰住院下降驱动；≥40% eGFR肾脏复合HR 0.87（0.76–1.01）	扩展到较早CKD，但预设肾脏次要终点未达显著
FLOW（3,533例）	T2D+CKD；95%用ACEi/ARB，基线仅16%用SGLT2i	司美格鲁肽使≥50% eGFR下降/肾衰/肾性或心血管死亡下降24%，HR 0.76（0.66–0.88）；心血管死亡HR 0.71	促使美国说明书纳入CKD风险降低；全四联背景下增量效应仍待确认

联合策略： ADA 2026首次提出，在最大耐受RASi基础上，T2D、UACR≥100 mg/g且eGFR 30–90的成人可考虑同时起始SGLT2抑制剂和非甾体MRA。依据来自CONFIDENCE：180天时finerenone+empagliflozin使UACR较finerenone单药额外降低29%、较empagliflozin单药额外降低32%；这支持安全起始和更深的白蛋白尿反应，但尚未证明联合方案优于序贯治疗的肾衰或死亡结局。
肾衰治疗： 进入G4应转诊并处理贫血、酸中毒、容量和CKD-MBD，同时讨论肾脏替代治疗。KDIGO建议在eGFR<15–20或2年肾衰风险>40%时规划移植或透析通路；真正启动透析取决于尿毒症症状、难治性容量/电解质问题和营养状态，而不是单一eGFR数字。合适患者优先评估预先肾移植，其余进入腹膜透析、家庭或中心血液透析。

研发前沿

四类药物由替代走向叠加： 2025年CONFIDENCE给出首个随机同时起始SGLT2i+finerenone数据，ADA随即在2026版指南加入组合建议。下一证据缺口不是“能否进一步降低UACR”，而是RASi+SGLT2i+finerenone±GLP-1RA在当代背景下能否产生可归因的肾衰/死亡增量，以及高钾、容量和停药管理能否维持长期渗透。
1型糖尿病适应证扩展： FINE-ONE在约244名T1D、UACR 200–<5,000、eGFR 25–<90且使用ACEi/ARB的成人中，以6个月UACR为注册型替代终点；finerenone相对安慰剂额外降低UACR 25%（比值0.75，95%CI 0.65–0.87）。截至2026-08-02，美国FDA标签尚未纳入T1D合并CKD适应证，且短期替代终点不能证明硬肾脏结局。
组织修复路线： Rilparencel由肾活检获得自体细胞并双肾注射。Phase 2 REGEN-007随机的是给药节奏而非药物对假手术：固定双肾给药队列治疗前后年eGFR斜率差4.57 mL/min/1.73m²（95%CI 1.95–7.18），触发第二次给药队列差1.70（-0.24–3.63），因此仍可能受历史斜率和回归均值影响。ClinicalTrials.gov登记估计685例、假手术对照的Phase 3 PROACT 1聚焦eGFR 20–35的晚期T2D+CKD，并设置eGFR斜率和肾脏复合结局评价；截至研究截止日尚无组间疗效结果。

患者漏斗

典型路径： 糖尿病风险池（全球成人约5.89亿） → 年度UACR+eGFR筛查 → ≥3个月确认CKD（约20%–40%） → G/A分期与病因鉴别 → 最大耐受RASi+SGLT2i±finerenone/GLP-1RA → G4或2年肾衰风险>40%进入KRT准备 → 有症状肾衰进入透析或肾移植

前端流失来自糖尿病未诊断、未同时检测UACR/eGFR、单次异常未复核和非典型病因重分类；中段流失来自RASi未达最大耐受剂量、SGLT2i/finerenone/GLP-1RA可及性、血钾/容量不耐受和长期依从性。后端没有可跨地区套用的固定转化率：年龄、eGFR斜率、UACR和心血管死亡竞争风险共同决定G4到KRT的速度；因此透析/移植池远小于“糖尿病合并CKD”总池，Rilparencel还要再扣除eGFR/UACR、活检、制造与双肾注射条件。

疾病投资前瞻

未满足需求： 最大缺口从“缺少肾保护药”转向两端：一端是筛查不足、A1/非白蛋白尿型和1型糖尿病证据薄弱；另一端是RASi+SGLT2i+finerenone±GLP-1RA优化后仍快速下降的G3b/G4患者。后者事件率高、支付意愿更强，但绝对人数远小于泛DKD流行病学口径。
竞争格局： SGLT2抑制剂的硬结局和广CKD标签构成最深的治疗底座；finerenone凭白蛋白尿残余风险和2026年组合建议获得叠加位置；司美格鲁肽以FLOW及美国CKD适应证把GLP-1RA从代谢工具推入肾脏硬结局竞争。药物间更可能形成分层联合而非单药替代，商业胜负取决于筛查、起始速度、监测负担和持续率。
投资催化： 后续可验证节点包括SGLT2i+finerenone同时起始从UACR证据向真实处方渗透、finerenone的T1D监管进展，以及PROACT 1假手术对照的eGFR斜率和肾脏复合终点。主要下行风险是组合仅改善替代终点、晚期患者因死亡或不耐受流失，以及程序型疗法在活检、个体化制造和中心容量上的漏斗压缩。

一句话综述：DKD是2026–2027年由单药渗透转向分层联合的成长型心肾市场，近期确定性来自SGLT2i、finerenone和GLP-1RA覆盖率提升，增量上行看T1D扩展与Rilparencel假手术对照，核心风险是硬结局证据和晚期可及患者池同步收窄。